Для диагности­ки нарушений слуховой функции у детей используют объективные и субъектив­ные методы. К субъективным методам относят: регистрацию безусловного ориентировочного рефлек­са, аудиометрию в свободном звуковом поле, пороговую тональную аудиометрию, речевую аудиометрию, камертональные пробы, об­следование разговорной речью и шепотом.

                  Необходимые условия для более точного исследования слуха:

                 1. Собирание кратких анамнестических сведений: течение раннего физическо­го развития ребенка, речевое развитие, время и причина потери слуха, характер потери слуха (возникла ли глухота сразу или развивалась постепенно), характер потери речи (одновременно с глухотой или через некоторое время, сразу или постепенно), условия воспитания ребенка.

                2. Исследование должно проводиться в условиях полной тишины, в изолированном от посторонних шумов помещении. Чтобы исключить возможность вибрационного восприятия зву­ков, под ноги исследуемому ребенку надо постелить мягкий ков­рик. Нужно проследить также, чтобы перед глазами ребенка не оказалось зеркала или какой-либо другой отражающей поверх­ности, что позволило бы ему наблюдать за действиями лица, ис­следующего слух.

               3. В целях исключения или хотя бы уменьшения реакции ребенка до­школьного возраста на незнакомую обстановку и для более быстрого уста­новления контакта с ним рекомендуется проводить в присутствии родителей или педагога.

                4. Объяснение ребенку как он должен реагировать на слышимый звук (обер­нуться, указать на источник звука, воспроизвести произнесен­ный звук,поднять руку, нажать сигнальную кнопку аудиомет­ра и т. д.).

                5. Исследование слуха речью производится для каждого уха от­дельно: исследуемое ухо обращено к источнику звука, противопо­ложное ухо заглушается.

                6. Исследование восприятия речи надо начинать с близкого расстояния. Если исследуемый правильно повторяет все предъ­являемые ему слова, то расстояние постепенно увеличивается до тех пор, пока большинство произнесенных слов окажется неразличенными. Порогом восприятия речи считается наиболь­шее расстояние, на котором различается 50% предъявленных слов. Если длина помещения, в котором производится исследо­вание слуха, недостаточна, т. е. когда все слова оказываются хорошо различаемыми даже на максимальном расстоянии, то можно рекомендовать такой прием: исследующий встает спи­ной к исследуемому и произносит слова в противоположном на­правлении; это приблизительно соответствует увеличению рас­стояния вдвое.

                7. При исследовании шепотной речью знакомые слова про­износятся в нормальном темпе, на резервном воздухе, что способ­ствует уравниванию интенсивности шепота разных лиц.

                8. Для исключения тактильного ощущения от воздушной струи и возможности считывания с губ при исследовании слуха голо­сом и речью нужно пользоваться экраном, закрывающим лицо исследующего; таким экраном может служить кусок картона или лист бумаги.

               Наличие реакции на звук у ребенка можно обнаружить уже в первые дни после рождения.

               В раннем возрасте (до 1 года) применяют исследования, направ­ленные на выявление поведенческих безусловнорефлекторных ре­акций на акустические раздражители, В этих целях используют различные звучащие игрушки, баночки с крупой, баночки с дро­бью и т.д., предварительно калиброванные шумомером; звукореак­тотесты, которые позволяют предъявлять звуки определенной час­тоты (0,5; 2; 4 кГц) с интенсивностью 90; 65; 40 дБ.

              Метод звукореактотеста (3РТ - 01) основан на регистрации безус­ловнорефлекторных реакций. Наиболее информативными и легкофиксируемыми являются следующие реакции ребенка:безусловный ориентировочный рефлекс Моро (экстензия, т.е. вздрагивание тела и обнимающие движения рук); кохлео-пальпебральный рефлекс (смыкание или подергива­ние век при действии звуков); изменения дыхания, пульса, зрачковый рефлекс, поворот го­ловы к источнику звука или от него, сосательные движения и др.

              Реакция считается положительной, если ребенок 3 раза отвечает на один и тот же звук одной из указанных реакций. Детей, у которых подозревается тугоухость, отбирают для наблюдения и последующего обследования.

              Исследование слуха у маленьких детей сопряжено с боль­шими трудностями. Эти трудности обусловлены тем, что ма­ленькие дети не могут сосредоточиться на одной деятельности и легко отвлекаются. Поэтому исследованию слуха у таких де­тей нужно придавать занимательный характер, проводить это ис­следование в форме игры.

             При исследовании слуха у детей преддошкольного и млад­шего дошкольного возраста широко применяет­ся также методика звучащих игрушек, предложенная Т.В. Пелым­ской и Н.Д. Шматко. Для обследования используется набор звуча­щих игрушек, отличающихся динамической выраженностью час­тот от 500 до 5000 Гц: барабан, свисток, гармошка, дудка, шарман­ка, погремушка. Ребенку (с б-8 мес.) за его спиной предъявляют сначала высокочастотные звучания (например, шарманки), затем ­среднечастотные (дудки), и в конце - низкочастотные (барабан). Ребенок с нормальным слухом должен реагировать на все стимулы на одном и том же расстоянии (от 3 до 5 м). Расстояние, с которого воспринимаются все стимулы (от шарманки до барабана), постоян­но и зависит от возраста ребенка: чем он младше, тем с более близ­кого расстояния воспринимаются акустические стимулы.

             С l-го года до 3 лет жизни для исследования слуха используют­ся также различные условнорефлекторные методики. Их суть зак­лючается в первоначальном одновременном предъявлении зву­ка в свободном звуковом поле (вместо головных телефонов исполь­зуют звуковые колонки) и показе яркой картинки или игрушки латерально (сбоку) от ребенка. После нескольких одновременных предъявлений звука и картинки у ребенка появляется ориентиро­вочная реакция в виде движения глаз или поворота головы в сторо­ну звука, но уже без зрительного подкрепления (Я.М. Сапожников).

             Тональная пороговая аудиометрия является основным субъек­тивным методом исследования слуха (В.Г. Ермолаев, М.Я. Козлов, А.Л. Левин, А. Митринович-Моджаевска, Л.В. Нейман и др.). Она заключается в определении минимальной (пороговой) интенсивно­сти звука, выраженной в децибелах (дБ), при которой звук воспри­нимается в виде слухового ощущения. Диапазон частот, применяе­мых для аудиометрии как по воздушной, так и по костной проводи­мости, соответствует 7 октавам: 125-250-500-1000-2000-4000-8000 Гц (по воздушно проводимости иногда дополнительно исполь­зуются 10-12 кГц).

            Тональная пороговая аудиометрия проводится у детей старше 7 лет. В более младшем возрасте применяется игровая аудиометрия.

             Игровая тональная аудиометрия основана на субъективном от­чете испытуемого и проводится у детей в возрасте от 3-3,5 до 7 лет. Метод основан на предварительной выработке у ребенка условного рефлекса на звук, что достигается применением различных ярких электронных игрушек, картинок.

             Вначале предъявляется заведомо слышимый ребенком звук, и ассистент рукой ребенка нажимает кнопку ответа. Постепенно ин­тенсивность звука снижается. Когда ребенок понимает суть иссле­дования, то начинает нажимать кнопку ответа самостоятельно; при правильном нажатии предъявляется картинка. Меняя интенсив­ность, а также частоту стимуляции, удается получить информацию о состоянии слуха ребенка по всей тон-шкале (от 125 Гц до 8 (10) кГц). Чтобы рефлекс не угасал, меняется зрительное подкреп­ление. Вначале выявляется острота слуха по воздушной проводи­мости на каждом ухе, а затем - по костной. Полученные результа­ты фиксируются на аудиограмме.

             Аудиограмма представляет собой характеристику зависимости остроты слуха от интенсивности звука и его частот, которая изоб­ражается на бланке в виде кривых, отражающих состояние воздуш­ной и костной проводимости. Общепринято обозначать кривую воз­душной проводимости сплошной линией, а костной - пунктирной. Для обозначения правого уха (AD) используют кружки (0-0-0), а для левого (AS) - крестики (х-х-х). Отсутствие интервала между кривыми воздушной и костной проводимости характерно для ми­нимальных сенсоневральных слуховых расстройств. Наличие зна­чительного разрыва между кривыми воздушной и костной прово­димости типично для кондуктивной тугоухости.

            Современным и достаточно точным методом определения не толь­ко характера нарушения слуховой функции, но и степени сниже­ния слуха (минимальной) является скрининговая аудиометрия с помощью микроаудиометра-отоскопа (типа AtlClioScope 3, США). Данный метод заключается в регистрации условно-рефлекторного ответа ребенка (например, «слышу») на тональные сигналы.

            С помощью отоскопа можно осмотреть наружное ухо и барабанную перепонку, что позволяет установить возможные причины снижения слуха.

             Микроаудиометр позволяет опередить восприятие ребенком тональных сигналов в частотном диапазоне от 500 до 4000 Гц при интенсивности звучания от 20 до 40 дБ. Отсутствие реакции ребенка на низкочастотные и среднечастотные сигналы (500, 1000, 2000 Гц) при заданной интенсивности 20 дБ позволяет предположить наличие у него минимального снижения слуха кондуктивного типа (нарушение звукопроведения). При регистрации реакций на низкочастотные тоны и отсутствии реакции на высо­кочастотный сигнал (4000 ГЦ) можно думать о минимальном сен­соневральном снижении слуха (нарушении звуковосприятия).

             Субъективным методом обследования состояния слуха является камертональный метод. Камертональное исследование дает возмож­ность провести предположительную «качественную» и «количе­ственную» характеристику состояния слуховой функции. С помо­щью камертонов определяется восприятие звуков по воздуху и по кости. Данные, полученные по воздушной и костной звукопрово­димости, сравнивают, после чего делаются выводы о качественном состоянии слуховой функции. Количественная оценка результатов исследования слуха камертонами сводится к определению времени (в секундах), в течение которого раздраженный камертон воспри­нимается обследуемым через воздух и через кость.

              При про ведении дифференциальной диагностики используют пробы Вебера, Ринне, Швабаха и др.

              Сущность пробы Вебера состоит в том, что звучащий камертон ста­вится на середину темени, и обследуемый отвечает, слышит ли он звук камертона одинаково в обоих ушах (в середине темени) или только в одном ухе. При нормальном или одинаковом слухе на оба уха (даже при снижении остроты слуха) латерализации (смещения звукового образа) не происходит. При поражении звукопроводящего аппарата звук камертона латерализуется в сторону хуже слышащего уха. При поражении звуковоспринимающего аппарата звук камертона латера­лизуется в сторону нормально (или лучше) слышащего уха.

              Для уточнения результатов пробы Вебера проводится опыт Рин­не, который заключается в сравнении воздушной и костной прово­димости для одного и того же уха. При здоровом ухе или пораже­нии звуковоспринимающего аппарата воздушная проводимость преобладает над костной (Ринне +). Преобладание же костной про­водимости над воздушной характерно для заболевания звукопро­водящего аппарата (Ринне -). Если воздушная и костная звукопро­водимость одинаковые, то имеет место нарушение слуха смешан­ного характера.

              Часто у детей при нормальных порогах слуха и нормальном ин­теллекте отмечаются нарушения различения звонких и глухих со­гласных, восприятия последовательности неречевых и речевых зву­ков, запоминания звуковых последовательностей, автоматизирован­ных рядов слов (счет от 1 до 10, времена года, месяцы и т.д.), избира­тельная недостаточность понимания устной речи (особенно на фоне окружающих помех и быстром темпе речи). Это является признаком центральных слуховых расстройств, при которых не обеспечива­ется анализ, синтез и дифференцировка речевых сигналов.

           

              Для диагностики центральных расстройств слуха у детей. И.В. Королева приводит следующие комплексные тесты:

- дихотические тесты (одновременное предъявление на правое и левое ухо 2-х разных речевых сигналов: слогов, цифр, слов различной структуры, предложений). Тесты на­правлены на выявление патологии корковых отделов и межполушарного взаимодействия. В клинической практи­ке используются около 10 модификаций этих тестов, кото­рые позволяют выявить патологию ствола мозга, корковых отделов слуховой системы, мозолистого тела (через него осуществляется межполушарное взаимодействие), опреде­лить сторону поражения (правое - левое полушарие мозга), а также оценить степень созревания центральных слухо­вых структур;

- тесты для оценки восприятия временной структуры сигналов (определение порядка следования тонов разной часто­ты и разной длительности). Эти тесты чувствительны к нару­шениям на уровне коркового отдела слуховой системы, мозо­листого тела, выявляют степень зрелости слуховых путей;

- монауральные тесты (предъявление сигналов в одно ухо). Пробы на предъявление искаженной речи, сжатой по време­ни, чувствительны к подкорковым и корковым нарушениям;

- тесты, оценивающие бинауральное взаимодействие. В от­личие от дихотических тестов в этих тестах сигналы предъ­являются в правое и левое ухо не одновременно, а последо­вательно или с частичным наложением (эффект ресинтеза). Эти тесты позволяют выявлять расстройства слуха на уров­не ствола мозга;

- электрофизиологические методы (регистрация различных видов слуховых вызванных потенциалов). Анализ различ­ных слуховых вызванных потенциалов дает возможность определить уровень поражения слуховой системы.

                 Большинство указанных тестов может быть использовано в прак­тике разными специалистами, поскольку для их применения тре­буется только магнитофон и магнитные записи тестов. Однако для работы с ними необходим правильный подбор тестового материала, определенный опыт проведения исследования и интерпретации ре­зультатов. Исключение составляют электрофизиологические мето­ды исследования, которые выполняются в специализированных медицинских и речевых центрах.

                 Начиная с 2-3-летнего возраста исследование слуха можно проводить при помощи шепотной и разговорной речи, т.к. в этом возрасте ребенок способен реагировать на речевые сигналы, про­изнесенные шепотом, так же как и взрослый человек, - с рас­стояния 6 метров.

                 Исследование слухового восприятия голоса соединяется с определением способности различать гласные, которые вначале берутся в определенной последовательности с учетом степени их слышимости, например [а, о, э, и, у, ы], а затем, во избежание угадывания, предлагаются в произвольном порядке. С этой же целью можно применять дифтонги [ja], [jo] и т. п. Исследуется также различение согласных в словах, отличающихся друг от друга одним согласным звуком, либо в слогах.

                 При исследовании слухового восприятия таких элементов речи, как слова и фразы, берется материал, отвечающий уров­ню речевого развития детей. Наиболее элементарным материа­лом являются такие, например, слова и фразы, как имя ребенка, мама, папа, дедушка, бабушка, барабан, собака, кошка, мама дома, Вова упал и т. п.

                 Для лучшей сравниваемости результатов повторных исследова­ний голосом и речью желательно, чтобы эти исследования про­водились одним и тем же лицом.

                Звуки речи характеризуются фор­мантами разной высоты, т. е. могут быть более или менее «высо­кими» и «низкими».

                 Подбирая слова, состоящие из одних высоких или низких звуков, можно отчасти дифференцировать поражения звукопро­водящего и звуковоспринимающего аппарата. Для поражения звукопроводящего аппарата считается характерным ухудшение восприятия низких звуков, выпадение же или ухудшение восприятия высоких звуков указывает на поражение звуковоспринимающего аппарата.

                В обычных условиях исследования, т. е. в обста­новке лишь относительной тишины, слух считается нормальным при восприятии шепотной речи на расстоянии 6—7 м. Восприятие шепота на расстоянии меньше 1 м характеризую весьма значи­тельное понижение слуха; полное отсутствие восприятия шепот­ной речи указывает на резкую тугоухость, затрудняющую речевое общение.

               Различение элементов речи лучше всего проводить с помощью картинок: при произнесении исследующим того или иного слова ребенок должен показать соответствующую картинку. При ис­следовании слуха на речь у детей, еще только начинающих го­ворить, можно применять лепетные «слова»: «ав-ав» (собака), «мяу» (кошка), «му» (корова), «би-би» (машина) и т. д.

              Существуют специально разработанные словесные таблицы, учи­тывающие основные физические показатели речи: ее амплитудную характеристику (акустическую мощность звука), частотную харак­теристику (акустический спектр), временную характеристику (дли­тельность звука) и ритмико-динамический состав речи, а также соответствующие различному возрасту.

              Для исследования различения шепотной речи у детей стар­шего дошкольного и младшего школьного возраста В. И. Воячек рекомендует две группы слов - первая группа имеет низкую частотную характеристику, и слышна при нормальном слухе в среднем на расстоянии 5 м, вторая — обладает высокой частотной характе­ристикой и слышна в среднем на расстоянии 20 м, К первой груп­пе относятся слова, в состав которых входят гласные [у, о], из со­гласных же — [м, н, р, в], например: ворон, двор, море, номер, Муром и т. п.; во вторую группу входят слова, включающие из согласных шипящие и свистящие звуки, а из гласных — [а, и, э]: час, щи, чашка, чижик, заяц, шерсть и т. п.

Может быть применена следующая примерная таблица слов.²

Слова с низкой  частотной  характе­ристикой	Слова с высокой  частотной харак­теристикой
Вова Дом Окно Ухо Море Рыба Волк Дым Город Ум Ворон Мыло Урок Гром Бык	Саша Часы Шишка Чай Спичка Чижик Час Зайчик Сеть Чашка Птичка Кисть Щи Чайка

                   При отсутствии или резком понижении восприятия шепотной речи переходят к исследованию слуха громкой речью. Вначале применяют речь средней, или так называемой разговорной, гром­кости. В тех случаях, когда и речь раз­говорной громкости различается плохо или совсем не различает­ся, применяется речь усиленной громкости.
                 Для исследования фонематического слуха, т. е. способности отличать друг от друга отдельные сходные между собой в аку­стическом отношении речевые звуки (фонемы), необходимо использовать специально подобранные, до­ступные по смыслу пары слов, которые отличались бы друг от друга фонетически лишь звуками, дифференциация которых ис­следуется. В качестве подобных пар могут быть использованы, например, такие, как жар — шар, чашка — шашка, точка — доч­ка, почка — бочка, коза — коса и т. д.

                Такого рода пары слов могут быть с успехом применены и для исследования способности дифференциации гласных фо­нем. Вот некоторые примеры: палка — полка, дом — дым, стол— стул, мишка — мышка, мышка — мушка и т. д.

               При невозможности подобрать соответствующие пары слов исследование различения согласных звуков можно проводить на материале слогов типа ама, ана, аля, авя и пр.

                Особые трудности возникают при исследовании слухового восприятия у детей, не владеющих речью и не обнаруживающих явных остатков слуха.

                Применение аудиометра часто не приводит к цели, так как дети могут не понять поставленной перед ними задачи. Поэтому первичное исследование таких детей лучше проводить с помощью звучащих игрушек и голоса. Поведение ребенка, манипулирующего звучащими игру­шками, а также отсутствие или наличие реакции на внезапно издаваемый при их помощи звук помогают определить, имеется ли у ребенка слух.

               Если ребенок не обнаруживает реакции даже на очень гром­кие звуки: окрик, громко звучащие игрушки — и в то же время четко реагирует на вибрационные раздражители, например, обо­рачивается при постукивании ногой по полу или на стук двери, то можно со значительной долей вероятности вывести заключе­ние о наличии глухоты.

              Следует подчеркнуть, что однократное первичное исследование слуха у маленьких детей редко дает точные результаты. Очень часто требуются повторные исследова­ния, а иногда окончательное заключение о степени нарушения слуха у ребенка может быть дано лишь после длительного наблюдения в процессе воспитания и обучения.

              При исследовании восприятия глухими и слабослышащими детьми элементов речи соответствующий речевой материал (фо­немы и слова) предлагается вначале для различения слухозрительно, затем на слух.

             Исследование слуха при помощи речи и ее элементов (фо­нем, слов) у детей с нарушениями слуха не может вы­явить истинного состояния слуховой чувствительности. У этой категории детей различение на слух элементов речи находится в прямой зависимости от степени нарушения слуха и от речевого развития.

            Ребенок с пониженным слухом, владеющий словесной речью, дифференцирует в предъявляемых ему элементах речи все или почти все акустические различия, доступные его слуху, так как эти различия имеют для него сигнальное (смыслоразличительное) значение. Ребенок, не владеющий речью или владеющий ею лишь в зачаточной форме, может не распознать тот или иной элемент речи в силу отсутствия или недостаточного укреп­ления его сигнального значения, даже в тех случаях, когда элемент речи является по своей акустической характеристике доступным его слуховому восприятию. Таким образом, исследование слуха при помощи речи у детей с нарушением речевого развития дает лишь общее представление о том, как ребенок реализует в данный момент свои слуховые возможности для различения тех или иных элементов речи.

             Для точного определения слуховой чувствительности и объе­ма слухового восприятия служит аудиометрия. Однако примене­ние обычной аудиометрии у детей с нарушениями слуха и речи встречает значительные трудности, которые обусловлены двумя основными причинами: во-первых, такие дети не всегда пони­мают речевую инструкцию, в которой разъясняется предъявляе­мая ребенку задача и способы его реагирования на звуковые сигналы, и, во-вторых, у таких детей обычно отсутствуют навыки прислушивания к звукам малой интенсивности; в таких случаях ребенок реагирует на звук не при минимальной (пороговой) его силе, а при некотором, иногда довольно значительном превыше­нии пороговой интенсивности.

            В этих случаях определяемый при исследовании дефект слу­ха представляется более тяжелым, чем он есть в действительно­сти; другими словами, ребенок фактически обладает большими остатками слуха, чем это выявляется при исследовании.

            В связи с этим при исследовании слуха у детей с нарушения­ми слуха и речи большое значение приобретают методы так на­зываемой объективной аудиометрии, т. е. такие методы, при которых исключается необходимость речевого контакта с обсле­дуемым ребенком и получаются объективные показатели его слу­ховой чувствительности.